Análisis de impacto presupuestal del stent medicado para pacientes con síndrome coronario agudo que requieren intervención coronaria percutánea con colocación de stent en Colombia / Budget impact analysis of the drug-eluting stent for patients with acute coronary syndrome requiring percutaneous coronary intervention with stent placement in Colombia

INTRODUCCIÓN: El análisis de impacto presupuestal (AIP) del stent medicado para pacientes con síndrome coronario agudo que requieren intervención coronaria percutánea (ICP) con colocación de stent en Colombia, se desarrolló en el marco del mecanismo técnico-científico para la ampliación progresiva del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC (PBSUPC) y la definición de la lista de exclusiones, establecido en el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015. Estas tecnologías fueron seleccionadas por la Dirección de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud del Ministerio de Salud y Protección Social (MinSalud), y remitidas al Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) para su evaluación. La enfermedad isquémica del corazón es una de las manifestaciones más comunes de las enfermedades cardiovasculares, asociada con un alto índice de mortalidad, morbilidad y carga económica para los sistemas de salud. Según los últimos reportes del Global Burden Disease, para el año 2015 la enfermedad isquémica del corazón cobró la vida de alrededor de 7 millones de personas, lo que significó un aumento del 16,6% de la mortalidad respecto al año 2005. Adicionalmente, se calculó que a nivel mundial existen alrededor de 110 millones de casos prevalentes de esta enfermedad. Para Colombia, se estima que existen alrededor de 600.000 casos prevalentes de enfermedad isquémica del corazón en el año 2015, y que 37.990 personas fallecieron por esta causa. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad coronaria incluyen isquemia silenciosa (disminución transitoria o permanente del flujo sanguíneo), angina estable, angina inestable, infarto cardiaco, falla cardiaca y muerte súbita. El Síndrome Coronario Agudo (SCA), representa el grado más severo de la enfermedad coronaria dado el riesgo de muerte y hace referencia a la inestabilidad de una placa aterosclerótica en el árbol coronario que compromete el flujo sanguíneo y la viabilidad del músculo cardiaco en forma aguda. Se llama ateroesclerosis al estrechamiento de la luz de los vasos sanguíneos por los depósitos de lípidos, células inflamatorias y colágeno. El SCA puede manifestarse con elevación del segmento ST conocido como infarto de miocardio con elevación del segmento ST, o sin elevación del segmento ST conocido como SCA sin elevación del segmento ST, dentro de los cuales se incluye el infarto sin elevación del segmento ST y la angina inestable. El tratamiento de elección de la enfermedad coronaria es la terapia farmacológica, para controlar los factores de riesgo, evitar la inestabilidad de la placa aterosclerótica y lograr su regresión, con el objetivo de evitar eventos cardiovasculares mayores; sin embargo, algunos pacientes no responden en forma adecuada y persisten con deterioro de su calidad de vida, persistencia de la angina a pesar del tratamiento y marcadores de riesgo, por lo que se hace necesario la revascularización con angioplastia e implantación de stent. En pacientes con SCA se produce inestabilidad de la placa aterosclerótica con formación de trombo que afecta el flujo sanguíneo y expone una parte del miocardio a daño por isquemia, por lo que un porcentaje importante de ellos debe ser llevado a cateterismo para evaluar la anatomía coronaria e implantar un stent. DESCRIPCIÓN DE LAS TECNOLOGÍAS EVALUADAS: Los stent convencionales (Bare Metal Stent en inglés), consisten en una malla tubular muy delgada en forma de cilindro, las cuales están elaboradas con acero inoxidable, aleaciones de cromo-cobalto o cromo-platino. Su diseño puede variar de acuerdo a la indicación y el tipo de lesión, al igual, el método de expansión para su colocación puede involucrar el uso de un catéter con balón, un sistema auto-expandible o un sistema de liberación específico. Por otro lado, estas estructuras no poseen capacidad para liberar fármacos y la mayoría de ellos no presentan un revestimiento especial, sin embargo algunos stent convencionales están diseñados con un recubrimiento, película o polímero patenteado. Los stent convencionales actúan como un soporte mecánico de los vasos sanguíneos para mantenerlos permeables y abiertos durante su tiempo de vida útil. Sin embargo, la excesiva proliferación de neointima puede aumentar el riesgo de reestenosis y obstrucción de la arteria1 . La elección del tipo de stent va a depender de las características clínicas de paciente y tipo de lesión. ESCENARIO ACTUAL DE COBERTURA: Las tecnologías que conforman el escenario actual se determinan según las condiciones de cobertura actual del PBSUPC. Teniendo en cuenta lo especificado en la resolución 6408 de 2016 (15), el escenario actual se estructuró de la siguiente forma: El stent coronario convencional está cubierto para todos los pacientes que lo requieran según la recomendación del médico tratante. El stent medicado está cubierto para pacientes vasos pequeños (15 mm de longitud). ESCENARIO NUEVO DE COBERTURA: Teniendo en cuenta el marco del mecanismo técnico-científico para la ampliación progresiva del PBSUPC y la definición de la lista de exclusiones, establecido en el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015 (1), el escenario nuevo de este AIP se estructuró de la siguiente manera: El stent coronario convencional cubierto para todos los pacientes que lo requieran según la recomendación del médico tratante. El stent medicado cubierto para todos los pacientes que lo requieran según la recomendación del médico tratante. Bajo este escenario, tanto el stent medicado como el stent convencional estarían cubiertos en el PBSUPC para todos los pacientes que lo requieran, independientemente de sus características clínicas. INSUMOS Y MÉTODOS: Esta sección se presenta los supuestos, parámetros y métodos utilizados para el modelo de estimación del impacto presupuestal. Cada una de las fuentes de información, estructuración de casos tipo y supuestos de modelación fueron discutidos con un grupo de expertos temáticos en espacios de participación promovidos por el IETS. RESULTADOS: Los resultados de este AIP, presentados en la Tabla 12, indican que en el caso base y asumiendo la distribución de mercado 1, la inclusión del stent medicado para todos los pacientes que son llevados a ICP con colocación de stent implica una inversión de $3.167.798.962,62 en el año 1, $12.198.824.032,02 en el año 2 y $12.576.374.959,48 en el año 3. Adicionalmente, si se asume la distribución de mercado 2, estos montos ascienden a $4.434.918.547,66 en el año 1, $12.307.948.835,82 en el año 2 y $14.187.495.951,81 en el año 3. Los hallazgos de este AIP son alrededor de 88% más bajos que los encontrados en el AIP desarrollado en el 2013 (7), el cual estimó un esfuerzo financiero entre 28 y 32 mil millones. Esta discrepancia se debe a que en este AIP los pacientes con vasos pequeños o lesiones largas correspondieron al 85% de la población total, lo cuáles ya cuentan con una cobertura del stent medicado a cargo de la UPC. Así, el esfuerzo financiero se reduce sustancialmente debido a que sólo el 15% de la población pasa de consumir stent convencional al medicado. El hecho de que la mayoría de los pacientes ya cuentan con acceso al stent medicado fue validado por los expertos temáticos, los cuáles mencionaron que la cobertura completa del stent medicado no generaría un gran impacto presupuestal, pero si mejoraría el acceso efectivo de los pacientes, al eliminar posible barreras relacionadas con la verificación de su condición clínica (si tiene vasos pequeños o lesiones largas). También se mencionó que desincentivaría ciertas prácticas institucionales que se llevan a cabo en la actualidad para acomodarse a la norma; por ejemplo, implantar sólo stent largos (independiente de la condición del paciente).

Eficacia y seguridad del uso de ticagrelor más aspirina en pacientes con sca en quienes se planea realizar uma intervención coronaria percutánea / Efficacy and safety of the use of ticagrelor plus aspirin in patients with scans in whom a percutaneous coronary intervention is planned

INTRODUCCIÓN: El presente informe expone la evaluación del uso de ticagrelor para el tratamiento de pacientes con SCA que se someterán a una intervención coronaria percutánea (ICP). El síndrome coronario agudo (SCA) comprende todo el espectro de la enfermedad coronaria arterial que abarca desde angina inestable hasta infarto agudo de miocardio (IMA) transmural, debido a una reducción abrupta del flujo coronario, generalmente debido a la formación de un trombo que obstruye la arteria coronaria tras la ruptura de una placa ateromatosa. TECNOLOGIA SANITARIA DE INTERES: Ticagrelor (Brilinta®, Brilique®; AstraZeneca C23H28F2N6O4S) es un inhibidor reversible de activación y agregación plaquetaria mediado por el receptor adenosina difosfato (ADP) P2Y12. El mecanismo de acción del ticagrelor consiste en que interacciona reversiblemente con el receptor ADP P2Y12 para prevenir la transducción de señales y la activación plaquetaria, inhibiendo la formación del trombo. Ticagrelor tiene una vida media de 12 horas, y su efecto sobre el receptor depende de su concentración plasmática y en menor proporción de su metabolito activo, lo que permite mayor inhibición plaquetaria y recuperación más rápida de la función plaquetaria luego de su suspensión. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de ticagrelor en pacientes con SCA, en quienes se planea realizar una ICP. La búsqueda se inició revisando la información sobre el uso del medicamento de acuerdo con entidades reguladoras como la Food and Drug Administration (FDA), la European Medicines Agency (EMA) y la Dirección General de Medicamentos y Drogas (DIGEMID). Posteriormente, se revisaron las bases de datos de PubMed, TRIPDATABASE y www.clinicaltrials.gov. Adicionalmente, se realizó una búsqueda de evaluaciones de tecnologías y guías de práctica clínica en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud en general como The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), y especializadas en cardiología como la Fundación del Ccolegio Aamericano de Ccardiología, la Asociación Aamericana de Ccorazón, y la Sociedad Europea de Cardiología, entre otras. RESULTADOS: De acuerdo a lo revisado, la evidencia de la eficacia del uso de ticagrelor proviene del estudio PLATO, donde se comparó al ticagrelor más aspirina versus clopidogrel más aspirina, observándose una reducción absoluta del riesgo del 1.9% del desenlace compuesto muerte cardiovascular, IMA o accidente cerebro vascular (ACV) en comparación con clopidogrel más aspirina (9.8 vs 11.7; p<0.001), es decir, 19 eventos menos por cada 1000 pacientes tratados. Asimismo, mostró una reducción absoluta del riesgo de 1.1% IMA en un año de seguimiento (5.8 vs 6.9; p=0.005; es decir, 11 eventos menos por cada 1000 pacientes tratados) y de la mortalidad cardiovascular una reducción absoluta del riesgo de 1.4% (4.0 vs 5.1; p=0.001; es decir, 11 eventos menos por cada 1000 pacientes tratados). No hubo diferencia estadísticamente significativa de en ACV al ser analizado como variable individual. En el estúdio PLATO, se observó una reducción absoluta del riesgo de mortalidad por todas las causas de 1.4% atribuibles al ticagrelor versus al clopidogrel (4.5 vs 5.9%; p<0.001; es decir, 14 muertes menos por cada 1000 pacientes tratados). En cuanto a la seguridad en el estudio PLATO no se observó un aumento significativo del riesgo de sangrado mayor con el uso de ticagrelor em comparación con clopidogrel. Se han descrito algunas controversias con respecto al estudio PLATO, de las cuales la que genera mayor incertidumbre corresponde a la discrepância encontrada entre el número de IMAs en el brazo de clopidogrel reportados por el centro de investigación local (n=548) y el reportado por el comité central (n=593), mientras que no se observaron diferencias en la rama de ticagrelor (n=504 de acuerdo a ambos). De manera que, si se no se toman en cuenta los 45 IMAs más en el brazo de clopidogrel adjudicados por el comité central, se anularía el beneficio de ticagrelor. A lo que el patrocinador, respondió ante la FDA realizando un análisis de validación entre ambos métodos de identificación de IMAs y mostrando datos que sustenten la adjudicación de los IMAs por el comité central, para mostrar la validez de los resultados publicados del estúdio PLATO. Así, estas controversias restan confianza en lo referente al efecto de ticagrelor sobre clopidogrel en IMA, aunque este medicamento continúa siendo ampliamente recomendado en GPC internacionales. Además, siendo que IMA es parte de uno de los componentes del desenlace compuesto del PLATO, esta controversia se extiende al mismo desenlace principal. Sin embargo, no se há encontrado limitaciones en la ejecución del PLATO que afecte la confianza en el resultado sobre la mortalidad por cualquier causa. Con este efecto observado se podría esperar que en promedio se preserven 14 vidas por cada 1000 pacientes tratados con ticagrelor respecto a los tratados con clopidogrel. Así, en EsSalud, donde se estima que se trataría aproximadamente a 500 pacientes con SCA con ticagrelor, lo cual supondría un gasto anual en este medicamento de aproximadamente S/. 875,000 soles. CONCLUSIÓN: El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación- IETSI, aprueba el uso de ticagrelor en pacientes con SCA en quienes se planea realizar ICP; según lo establecido en el Anexo 01. La vigencia del presente dictamen preliminar es de 3 años, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a los resultados obtenidos de los pacientes que hayan recibido dicho tratamiento y a la nueva evidencia internacional disponible al momento de la revisión.

Eficacia y seguridad de ticagrelor como monoterapia de primera linea en pacientes con sindrome coronario agudo, intervención percutánea, e intolerancia a la aspirina / Efficacy and safety of ticagrelor as first-line monotherapy in patients with acute coronary syndrome, percutaneous intervention, and aspirin intolerance

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente dictamen expone la evaluación de tecnología sanitaria de la eficaica y seguridad de Ticagrelor como monoterapia de primera línea en pacientes con síndrome coronario agudo, intervención percutànea e intolerancia a la aspirina. Aspectos Generales: El síndroem coronario agudo (SCA) es una condición en la que se manifestan síntomas de isquemia cardíaca aguda y tiene forma variadas de presentatación. Los síndromes coronarios agudos como infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), infarto de miocardio sin elevación sin elevación ST (IAMSEST) y la angina inestable compaten una fisiopatologia común: la rotura o erosión de una placa de ateroma con trombosis intracoronaria superpuesta (aterotrombosis). Tecnología Sanitaria de Interés: Dentro de los tratamientos farmacológicos para el síndrome coronario agudo se Ticagrelor: un derivado pirimidínico antiplaquetario oral de nueva generación, el cual se une reversiblemente al receptor adenosino difosfato P2Y inhibiendo así la activación y agregación plaquetaria. Tiene un mecanismo de iniciación, acción y finalización más rápido que su similar Clopidogrel y es considerado un tratamiento de primera línea en algunos países del primer mundo. METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: Se realizó una estrategia de búsqueda de la evidencia científica con respecto a ticagrelor como monoterapia línea en pacientes con síndrome coronario agudo intervención percutánea e intolerancia a la aspirina. Para la búsqueda primaria se revisó la información disponible por entes reguladoras y normaltivas como la Food Adminstration (FDA), y la Dirección General de Medicamentos y Drogas (DIGEMID). Posteriomente se buscaron Guías de Práctica Clínica a través de los metabuscadores: Translating Research into Practice (TRIPDABATASE) National Library of Medicine (Pubmed-Medline), The National Guideline of Clearinghouse, y Health Systems Evidence. Finalmente, se realizó una búsqueda dentro de la información generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas, evaluación de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, tales como The Cochrane Library, The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), The Canadian Agengy for Drugs and Technologies in Health (CADTH), The Scottish Medicines Consortium (SMC), que a su vez fue complementada con una búsqueda en www.clinicaltrials.gov y www.clinicaltrialsregister.eu para indentificar estudios primarios en elaboración o que no hayan sido publicados aún. Se realizó además una búsqueda manual con una estrategia de "bola de nieve" mediante la revisión de listas de referencias de las guías, evaluaciones de tecnologías, estudios primarios y revisiones narrativas seleccionados. RESULTADOS: Sinopsis de la Evidencia: Se realizó la búsqueda y revisión de la evidencia científica actual para la evaluación de la eficacia y seguridad de ticagrelor como monoterapia de primera línea en pacientes con síndrome coronoario agudo, intervención percutánea e intolerancia a la aspirina. CONCLUSIONES: La pregunta PICO de interés se centra en presentear evidencia que evalúe directamente el uso de ticagrelor como monoterapia de primera línea en pacientes con contraindicación al uso de aspirina además de poseer riesgo de desarrollar trombosis de stent debido a intervención percutánea. En la actualidad, el petitorio de Essalud cuenta con la terapia estándar de tratamiento para síndrome coronario agudo clopidogrel en combinación con aspirina, terapia que es empleada como primera alternativa de elcción para el manejo de pacientes con síndrome coronario agudo. Ticargrelo requiere demostrar un beneficio clínico considerablemente superior como monoterapia para el paciente no cubierto por clopidogrel. No se encontró evidencia directa que responda a la pregunta PICO de interés. Especificamente, se encontraron guías de práctica clínica para el manejo general de SCA, sin embargo ninguna menciona recomendaciones para el manejo de los casos de alergia a la aspirina o del cambio de la terpia combinada a una monoterapia en el tratamiento de SCA. En el balance riesgo-beneficio de ticagrelor, el benefício clínico mínimo que la terapia con ticagrelor (2% anual) habla de un beneficio neto muy modesto frente a clopidogrel, lo que añadido a los riesgos de eventos adversos, la adherencia a la terapia, y la diferencia de costo 56 veces mayor, no permite establecer que las ganancias atribuibles al ticagrelor son de relativo significativo clínico desde la perspectiva del paciente como lo son disminución de mortalidad por causas vasculares, prevenir la necesidad de revascularización, evitar la rehospitalización y mejorar la calidad de vida. Esto limita seriamente la posibilidad de recomendar el uso de este medicamento sobretodo en el contexto en el que se cuenta aún con una alternativa de similar eficacia en el Petitorio Farmacológico de Essalud. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI, no aprueba el uso Ticagrelor como monoterapia de primera línea en pacientes con síndroem coronario agudo, intervención percutánea e intolerancia a la aspirina.

Parecer tecnico científico ticagrelor em sindrome coronariana aguda / Ticagrelor scientific technical opinion on acute coronary syndrome

INTRODUÇÃO: Ticagrelor faz parte da classe química denominada ciclopentiltriazolopirimidina, antagonista seletivo de ação direta e de ligação reversível ao receptor P2Y12 que impede a agregação e ativação plaquetária, reduzindo eventos cardiovasculares como morte, infarto e AVC. Tem metabolização hepática, e não é necessário ajuste para pacientes com insuficiência renal. Possui interação com cetoconazol, digoxina e rifampicina. Na síndrome coronariana aguda (SCA), encontra-se bem estabelecido o emprego de dupla antiagregação plaquetária com ácido acetil salicílico e um inibidor do receptor P2Y12, sobretudo no primeiro ano que segue o evento cardiovascular. Nesse cenário, emerge como alternativa terapêutica o medicamento Ticagrelor (Brilique; AstraZeneca), um antagonista oral do receptor P2Y12 de adenosina difosfato, promovendo de forma reversível e concentração-dependente a inibição da agregação plaquetária (IAP) e da trombogênese. A dose preconizada de início da terapia é de 180mg, apresentando rápido efeito, evidenciado por uma IAP de 41% em trinta minutos de administração do medicamento, com um efeito IAP máximo de 89% após duas a quatro horas da dose inicial. Recomenda-se a manutenção com dose de 90mg duas vezes ao dia por um período de doze meses a partir do evento agudo, exceto diante de indicações clínicas de descontinuação da terapia. A absorção do medicamento é rápido, apresentando uma mediana de tempo máximo de 1.5 horas. A formação de seu principal metabólito circulante, e também ativo, ocorre com uma mediana de tempo máximo de 2.5 horas. A biodisponibilidade média absoluta de Ticagrelor é de aproximadamente 36% (25.4% a 64%). Não há relato de interação significativa clinicamente com a administração de dieta. O medicamento e seu metabólito ativo são transportados, predominantemente, através de proteínas plasmáticas. Sua metabolização ocorre, em especial, pela enzima CYP3A. Sua excreção também ocorre principalmente através do fígado, sendo eliminado através da secreção biliar com um tempo de meia vida média de 6.9 horas (4.5-12.8 horas) para o ticagrelor e de 8.6 horas (6.5-12.8 horas) para o metabólito ativo. Ticagrelor apresenta contraindicação naqueles com hipersensibilidade ao medicamento, sangramento patológico ativo, com antecedente de hemorragia intracraniana, ou insuficiência hepática grave. Deve ser administrado com cautela diante de uso concomitante de medicamentos que possam aumentar o risco de sangramento, anticoagulantes orais ou fibrinolíticos dentro de 24 horas da dose de ticagrelor. Não houve reversão do efeito antiplaquetário através da transfusão de plaquetas, mas terapia antifibrinolítica ou fator VIIa recombinante podem auxiliar na hemostasia, sendo o uso de ticagrelor retomado após a causa de sangramento ser identificada e controlada. Recomenda-se que os pacientes que forem submetidos a procedimento cirúrgico eletivo suspendam o uso de ticagrelor cinco dias antes da cirurgia. Devido à limitação de dados clínicos do seu emprego em pacientes portadores de bradiarrimias, recomenda-se precaução nesses casos. EVIDÊNCIAS: Efetividade: O estudo Pegasus não foi incluído pois compara Ticagrelor como placebo1. Apesar de existirem vários estudos (159) sobre ticagrelor só há um ensaio clínico randomizado, conhecido pelo acrônimo PLATO envolvendo desfechos clínicos relevantes e tendo como comparador o clopidrogrel. Todas as agências de avaliação de tecnologia em saúde utilizaram este estudo como base de sua avaliação. A preferência pelos ensaios clínicos randomizados é justificada por serem a melhor evidência para estimar o efeito relativo entre as tecnologias avaliada e o comparador. O estudo PLATO é um ensaio clínico duplo-cego com duplo-placebo que compara ticagrelor com clopidogrel em pacientes com SCA - com ou sem supra de ST - com até 24 horas de início. A analise da qualidade do estudo será apresentada utilizando a ferramenta de risco de viés da Cochrane. CUSTO: Para cálculo dos custos associados ao tratamento foi realizada uma consulta ao sistema comprasNET observando a última aquisição feita pelo INC. Desta forma, o ticagrelor tem um custo por comprimido de R$ 2,95 (pregão 00053/2015) e o clopidogrel com custo de R$ 0,62 (pregão 00044/2016). O custo anual coma a dose de ataque do tratamento foi de R$ 2.160,88 e R$ 228,94 para ticagrelor e clopidogrel respectivamente. Baseado nas informações do banco público do SIH com o valor médio da AIH para IAM e AVC são respectivamente R$ 3.610,85 e R$ 1.293,29, porém estes não serão colocados no modelos por estarmos na perspectiva do hospital e não do SUS. O cálculo da razão de custo-efetividade incremental resulta em R$ 139.099,68 por vida salva, muito superior ao valor de 1 PIB per capita (R$ 28.876,004), isto significa que o ticagrelor pode ser mais efetivo que o clopidogrel porém não é custo-efetivo em relação ao mesmo. Para ser custo-efetivo o valor do comprimido de Ticagrelor deveria custar R$ 0,86. A análise de sensibilidade, com 100.000 simulações, mostrou um variação do ICER de R$ 77.270,00 até R$ 1.934.000,00.

Parecer tecnico científico ticagrelor em sindrome coronariana aguda / Technical scientific opinion ticagrelor in acute coronary syndrome

INTRODUÇÃO: Ticagrelor faz parte da classe química denominada ciclopentiltriazolopirimidina, antagonista seletivo de ação direta e de ligação reversível ao receptor P2Y12 que impede a agregação e ativação plaquetária, reduzindo eventos cardiovasculares como morte, infarto e AVC. Tem metabolização hepática, e não é necessário ajuste para pacientes com insuficiência renal. Possui interação com cetoconazol, digoxina e rifampicina. Na síndrome coronariana aguda (SCA), encontra-se bem estabelecido o emprego de dupla antiagregação plaquetária com ácido acetil salicílico e um inibidor do receptor P2Y12, sobretudo no primeiro ano que segue o evento cardiovascular. Nesse cenário, emerge como alternativa terapêutica o medicamento Ticagrelor (Brilique; AstraZeneca), um antagonista oral do receptor P2Y12 de adenosina difosfato, promovendo de forma reversível e concentração-dependente a inibição da agregação plaquetária (IAP) e da trombogênese. EVIDÊNCIAS: Efetividade: O estudo Pegasus não foi incluído pois compara Ticagrelor como placebo1. Apesar de existirem vários estudos (159) sobre ticagrelor só há um ensaio clínico randomizado, conhecido pelo acrônimo PLATO1Envolvendo desfechos clínicos relevantes e tendo como comparador o clopidrogrel. Todas as agências de avaliação de tecnologia em saúde utilizaram este estudo como base de sua avaliação. A preferência pelos ensaios clínicos randomizados é justificada por serem a melhor evidência para estimar o efeito relativo entre as tecnologias avaliada e o comparador. O estudo PLATO é um ensaio clínico duplo-cego com duplo-placebo que compara ticagrelor com clopidogrel em pacientes com SCA - com ou sem supra de ST - com até 24 horas de início. A analise da qualidade do estudo será apresentada utilizando a ferramenta de risco de viés da Cochrane. Uma importante observação do estudo é a questão do uso de clopidogrel anterior à participação do ensaio, de fato 46% de ambos os grupos o utilizaram por um período de tempo ignorado. Isto pode ser responsável por uma alteração do efeito grupo do ticagrelor. CUSTO: Para cálculo dos custos associados ao tratamento foi realizada uma consulta ao sistema comprasNET observando a última aquisição feita pelo INC. Desta forma, o ticagrelor tem um custo por comprimido de R$ 2,95 (pregão 00053/2015) e o clopidogrel com custo de R$ 0,62 (pregão 00044/2016). O custo anual coma a dose de ataque do tratamento foi de R$ 2.160,88 e R$ 228,94 para ticagrelor e clopidogrel respectivamente. Baseado nas informações do banco público do SIH com o valor médio da AIH para IAM e AVC são respectivamente R$ 3.610,85 e R$ 1.293,29, porém estes não serão colocados no modelos por estarmos na perspectiva do hospital e não do SUS. O cálculo da razão de custo-efetividade incremental resulta em R$ 139.099,68 por vida salva, muito superior ao valor de 1 PIB per capita (R$ 28.876,004 ), isto significa que o ticagrelor pode ser mais efetivo que o clopidogrel porém não é custo-efetivo em relação ao mesmo. Para ser custo-efetivo o valor do comprimido de Ticagrelor deveria custar R$ 0,86. A análise de sensibilidade, com 100.000 simulações, mostrou um variação do ICER de R$ 77.270,00 até R$ 1.934.000,00.

Brilinta® (ticagrelor) para prevenção de síndrome coronariana aguda / Brilinta® (ticagrelor) for the prevention of acute coronary syndrome

CONTEXTO: As doenças cardiovasculares (DCV) se caracterizam por distúrbios do coração e dos vasos sanguíneos e possuem como principais causas o consumo de tabaco, inatividade física, dieta pouco saudável e uso nocivo do álcool. São consideradas a principal causa de incapacidade e morte prematura em todo o mundo, sendo uma das principais a doença arterial coronariana (DAC). A DAC se caracteriza pela presença da aterosclerose, um complexo processo inflamatório multifatorial com acúmulo de lipoproteínas no lúmen dos vasos sanguíneos de médio e grande porte e pode ser identificada clinicamente nas suas formas crônica, como a angina estável, e aguda, nas síndromes coronarianas agudas (SCA). A SCA resulta, portanto, de um desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio pelo musculo cardíaco, evoluindo para isquemia miocárdica aguda. TECNOLOGIA: Brilinta® (ticagrelor). PERGUNTA: Ticagrelor é mais eficaz do que o AAS e o Clopidogrel para a prevenção de eventos trombóticos em pacientes com SCA ou com infarto prévio? EVIDÊNCIAS: A terapia combinada de inibidores da P2Y12 (clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor) com o AAS é superior ao uso de monoterapia com AAS. Prasugrel é provavelmente mais eficaz na prevenção de eventos isquêmicos após ICP, no entanto sem diferença estatística para alta dose (AD) de clopidogrel. Ticagrelor e clopidogrel (AD) parecem encontrar um melhor equilíbrio entre eficácia e segurança. Clopidogrel (AD) é uma alternativa ao prasugrel e ticagrelor. Ticagrelor e clopidogrel (AD) apresentaram melhor eficácia do que dose padrão (DP) de clopidogrel sem diferenças estatísticas nos desfechos de segurança. CONCLUSÕES: Não houve diferenças estatisticamente significantes entre o uso de clopidogrel (AD) e ticagrelor para os desfechos de eficácia e segurança. Clopidogrel (AD) pode ser considerada como uma alternativa ao prasugrel e ticagrelor.

Efectividad y seguridad de fondaparinux comparado con enoxaparina y heparina no fraccionada, en pacientes mayores de 18 años con Síndrome Coronario Agudo (SCA) / Effectiveness and safety of fondaparinux compared to enoxaparin and unfractionated heparin in patients over 18 years of age with Acute Coronary Syndrome (ACS)

Título del reporte: Efectividad y seguridad de fondaparinux comparado con enoxaparina y heparina no fraccionada, en pacientes mayores de 18 años con Síndrome Coronario Agudo (SCA). Información general de la tecnología: es un fármaco antitrombótico (anticoagulante) del grupo de los inhibidores del factor Xa. Está indicado en la prevención de eventos tromboembólicos de pacientes sometidos a cirugías de reemplazo articular, cadera y abdominal; de igual manera, en pacientes con restricciones de movilidad en casos de enfermedad aguda. Se emplea en el tratamiento de trombosis venosa profunda, embolia pulmonar aguda y síndrome coronario agudo. La tecnología cuenta con registro sanitario para la indicación. Declaración de conflictos de intereses: el Grupo Desarrollador de la Guía (GDG) declaró los posibles conflictos de interés, siguiendo las recomendaciones de la Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Práctica Clínica de Colciencias y Ministerio de Salud y Protección Social. Ante un posible conflicto de interés invalidante de un miembro, este fue excluido de la discusión y de la recomendación relacionada con cada tecnología, por lo que se asume que el proceso de evaluación de cada tecnología y la construcción de cada recomendación, fueron desarrolladas de forma transparente e imparcial. Pregunta en formato PICO: en pacientes mayores de 18 años con síndrome coronario agudo, ¿cuál es la efectividad y seguridad de fondaparinux comparado con enoxaparina y heparina no fraccionada, para reducir la incidencia de infarto no fatal, isquemia refractaria, muerte y sangrado mayor a 30 días? Población: Pacientes mayores de 18 años con síndrome coronario agudo. Intervención: Fondaparinux. Comparación: Enoxaparina o heparina no fraccionada. Resultados: Incidencia de infarto no fatal, isquemia refractaria, muerte y sangrado mayor a 30 días. Conclusiones:\r\n-Efectividad: en pacientes mayores de 18 años con SCA, la administración de fondaparinux tiene efectividad similar comparada con enoxaparina o heparina no fraccionada. -Seguridad: en pacientes mayores de 18 años con SCA, la administración de fondaparinux presenta similar seguridad comparada con enoxaparina o heparina no fraccionada. -Costo-efectividad: no se identificaron estudios de costo-efectividad para Colombia.(AU)

Efectividad y seguridad del prasugrel, comparado con el clopidogrel, para el tratamiento de Síndrome Coronario Agudo ( SCA ) en adultos / Effectiveness and safety of prasugrel compared to clopidogrel for the treatment of acute coronary syndrome (ACS) in adults

INTRODUCCIÓN: Prasugrel es un inhibidor de la agregación y activación plaquetario, se emplea para la prevención de eventos aterotrombóticos con síndrome coronario agudo que hayan sido manejados con intervención coronaria percutánea. Se utiliza asociado a ácido acetil-salicílico (aspirina). La tecnología cuenta con registro sanitario para la indicación. POBLACIÓN: Pacientes mayores de 18 años con síndrome coronario agudo. INTERVENCIÓN: Prasugrel más a spirina. COMPARACIÓN: Clopidogrel más aspirina. RESULTADOS: Infarto no fatal, muerte, evento cerebrovascular, sangrado mayor. CONCLUSIONES: -Efectividad: prasugrel es una intervención más efectiva comparada con clopidogrel, para el tratamiento de pacientes con síndrome coronario agudo. -Seguridad: los pacientes que reciben prasugrel en comparación con clopidogrel, presentan un incremento en el sangrado mayor y en el sangrado que amenaza la vida. No hay diferencias en el sangrado intracraneal con prasugrel en comparación con clopidogrel. Costo-efectividad: el uso de prasugrel comparado con clopidogrel genera un costo adicional en Colombia de $79.987.695 por cada año de vida ganado ajustado por calidad..

Efectividad y seguridad de metoprolol para pacientes con síndrome coronario agudo / Effectiveness and safety of metoprolol for patients with acute coronary syndrome

INTRODUCCIÓN: El metoprolol es un medicamento que pertenece al grupo de betabloqueadores, el cual es empleado en enfermedades cardiovasculares en el tratamiento de la hipertensión, la angina de pecho, arritmias e infarto agudo del miocardio. Funciona al relajar los vasos sanguíneos y la disminución de la frecuencia cardíaca para mejorar el flujo sanguíneo y disminuir la presión arterial La tecnología cuenta con registro sanitario para la indicación. POBLACIÓN: 1. En pacientes mayores de 18 años que presentan síndrome coronario agudo en sala de urgencias. INTERVENCIÓN: Metoprolol. COMPARACIÓN: No tratamiento con betabloqueadores. RESULTADOS: Muerte, re-infarto no fatal, paro cardíaco, falla cardíaca, re-hospitalización, choque cardiogénico a 30 días y a un año. CONCLUSIONES: -Efectividad: con respecto al uso de metoprolol en sala de urgencias (pregunta 1), no se encontraron diferencias al comparar metoprolol vs. no usarlo en el desenlace compuesto de muerte, reinfarto, o paro cardiaco ni en los desenlaces individuales de paro cardiaco y muerte. El metoprolol es más efectivo que no usarlo para reducir la frecuencia de reinfarto y fibrilación ventricular. Un análisis por subgrupos demostró un beneficio moderado en los pacientes estables y con bajo riesgo de choque. -Seguridad: con respecto al uso de metoprolol en sala de urgencias (pregunta 1), los pacientes que reciben metoprolol presentan un incremento en la frecuencia de choque cardiogénico, el cual ocurrió en forma temprana y principalmente en pacientes con compromiso hemodinámico, falla cardiaca o en pacientes estables que tenían alto riesgo de desarrollarlo. -Costo-efectividad: no se identificaron estudios de costo-efectividad para Colombia. 2. Pacientes mayores de 18 años con antecedente de evento coronario agudo. INTERVENCIÓN: Metoprolol. COMPARACIÓN: No tratamiento con betabloqueadores. RESULTADOS: Evento coronario, tasa de re-hospitalizaciones, falla cardiaca y mortalidad a un año. CONCLUSIONES: -Efectividad: al evaluar la terapia a largo plazo, se encontró que el uso de betabloqueadores, entre ellos metoprolol, es más efectivo para reducir el riesgo de muerte por todas las causas y el riesgo de reinfarto. -Seguridad: por su parte, los pacientes que reciben betabloqueadores en la prevención secundaria, presentan una frecuencia de mareos, depresión, frialdad distal y fatiga que es ligeramente superior al compararlos con pacientes que no reciben betabloqueadores. Costo -efectividad: no se identificaron estudios de costo-efectividad para Colombia.